Patientenfragebogen

Herzlich Willkommen in der Vinzenz Klinik Bad Ditzenbach

Um einen möglichst genauen Überblick über Ihr Krankheitsbild zu bekommen und eine für Sie optimale Behandlung einleiten zu können, bitten wir Sie, diesen Fragebogen auszufüllen.
Bringen Sie zur ärztlichen Aufnahmeuntersuchung auch aktuelle Berichte und Befunde sowie Ihre regelmäßig eingenommenen Medikamente bzw. einen Medikamentenplan mit.

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

Name, Vorname:*

Geburtsdatum:*

Telefonnummer:*

Aktuelle Haupterkrankung:*

1

Begleiterkrankungen

Begleiterkrankungen

Herz-/Kreislauferkrankungen

nein

ja

welche:

Orthopädische Erkrankungen

nein

ja

welche:

Operationen

nein

ja

welche:

Zuckerkrankheit

nein

ja

Insulin: nein

Insulin: ja

Gefäßerkrankungen

nein

je

welche:

Thrombosen, Lungenembolien

nein

ja

wann:

Nieren-/Blasenerkrankungen

nein

ja

welche:

Magen-Darm-Erkrankungen

nein

ja

welche:

Depressionen

nein

ja

Lungenerkrankungen

nein

ja

welche:

Krebs

nein

ja

wo und wann:

Sonstige Erkrankungen

nein

ja

welche:

Pflegegrad

nein

ja

Demenz

nein

ja

Lebensmittelallergien

nein

welche:

2

Allgemeine Angaben:

Allgemeine Angaben:

Können Sie sich selbständig versorgen?

ja

nein, ich benötige Hilfe

An- und Auskleiden

selbstständig

teilweise

vollständig

Körperpflege

selbstständig

teilweise

vollständig

Gehen

selbstständig

Hilfsmittel

Rollstuhlpflichtig

Ist Treppensteigen möglich?

nein

ja

Wie weit können Sie gehen?

Welche Hilfsmittel benutzen Sie?

Größe und Gewicht

Wasserlassen

normal, selbstständig

inkontinent

Hilfsmittel (z. B. Einlagen, Dauerkatheter):

Stuhlgang

normal, selbstständig

inkontinent

Hilfsmittel (z. B. Einlagen, Dauerkatheter):

Sehen

gut

beeinträchtigt

Hilfsmittel:

Hören

gut

beeinträchtigt,

Hilfsmittel:

Schlaf

gut

schlecht

Allergien o. ä.

nein

ja

welche:

Rauchen Sie?

nein

ja

Trinken Sie Alkohol?

nie

gelegentlich

täglich

Treiben Sie Sport?

nein

ja

welchen:

Sonstige Freizeitbeschäftigungen:

3

Angaben zur familiären Situation:

Angaben zur familiären Situation:

Leben Sie

allein?

mit Partner?

Wer kann sich nach Entlassung um Sie kümmern?

Wieviel Stufen müssen Sie zu Hause bewältigen?

Kam bisher ein Pflegedienst zu Ihnen?

nein

ja

welcher:

4

Beschwerden

Beschwerden

Welche Beschwerden stehen bei Ihnen aktuell im Vordergrund?

Bitte geben Sie so genau wie möglich den Ort Ihrer Schmerzen an!

5

Medikamente

Medikamente

Wer richtet zu Hause Ihre Medikamente?

selbst

Angehörige / Sozialstation

Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit regelmäßig ein? (Bitte Dosierung angeben!)

Medikament 1

Einnahme:

morgens

mittags

abends

nachts

Medikament 2

Einnahme:

morgens

mittags

abends

nachts

Medikament 3

Einnahme:

morgens

mittags

abends

nachts

Medikament 4

Einnahme:

morgens

mittags

abends

nachts

Medikament 5

Einnahme:

morgens

mittags

abends

nachts

Medikament 6

Einnahme:

morgens

mittags

abends

nachts

Medikament 7

Einnahme:

morgens

mittags

abends

nachts

Medikament 8

Einnahme:

morgens

mittags

abends

nachts

6

Ihr aktuelles Befinden

Ihr aktuelles Befinden

familiären Belastungen oder Konflikten?

nein

ja

beruflichen Belastungen oder Konflikten?

nein

ja

Fühlen Sie sich durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt?

Wenig Interesse oder Freude an Ihren Tätigkeiten

überhaupt nicht

an einzelnen Tagen

an mehr als der Hälfte der Tage

beinahe jeden Tag

Niedergeschlagenheit, Schwermut oder Hoffnungslosigkeit

überhaupt nicht

an einzelnen Tagen

an mehr als der Hälfte der Tage

beinahe jeden Tag

Nervosität, Ängstlichkeit oder Anspannung

überhaupt nicht

an einzelnen Tagen

an mehr als der Hälfte der Tage

beinahe jeden Tag

Nicht in der Lage sein, Sorgen zu stoppen oder zu kontrollieren

überhaupt nicht

an einzelnen Tagen

an mehr als der Hälfte der Tage

beinahe jeden Tag

7

Berufliche Biographie

Berufliche Biographie

Seit wann sind Sie arbeitslos?

Welchen Beruf haben Sie erlernt?

Aktueller Beruf:

Was müssen Sie bei der Arbeit tun?

Ihre Tätigkeit erfolgt überwiegend im

Sitzen

Stehen

Gehen

Wechselrhythmus

Ihre Tätigkeit ist verbunden mit

einseitiger Körperhaltung

häufigem Bücken

häufigem Klettern/Steigen

häufigem Heben/Tragen von Lasten

Wie schwer sind die Lasten?

Haben Sie einen Grad der Behinderung?

nein

ja

Grad der Behinderung:

Sind Sie derzeit krankgeschrieben?

nein

ja

Seit wann sie Sie krankgeschrieben?

Wie lange waren Sie in den letzten 12 Monaten krankgeschrieben?

Weniger als 3 Monate

3 bis 6 Monate

Über 6 Monate

Sicherheitsabfrage

  _____    __   __   _    _    __   __  
 / ____||  \ \\/ // | |  | ||  \ \\/ // 
/ //---`'   \ ` //  | |/\| ||   \ ` //  
\ \\___      | ||   |  /\  ||    | ||   
 \_____||    |_||   |_// \_||    |_||   
  `----`     `-`'   `-`   `-`    `-`'

Bitte geben Sie die Zeichen aus der Sicherheitsabfrage ein*

Rechtliches:

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.